П	АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК ПРИБЫТИЯ	Форма № 2
1. Фамилия	Иванов

2. Имя	Петр

3. Отчество	Семенович

4. Дата рождения “	01	”	01		1965	г.	5. Пол муж./жен.	
6. Место рождения: страна   Россия

регион  

район  

город  Москва

населенный пункт  

7. Гражданство  Российской Федерации

8. Зарегистрирован по месту: жительства с “	18	”	июля		2011	г.	
по адресу:	пребывания до  

регион  Московская область

район  Воскресенский район

город  

населенный пункт   Виноградово

ул.	Центральная	, дом	53	корп.	1	кв.	2	
9. Орган регистрационного учета:  ТП Виноградово ОУФМС России по 

Московской области в Воскресенском районе	код		
Документ, удост. личность: вид   паспорт

серия	4505	номер	450815	выдан “	15	”	октября		2005	г.	
орган, выдавший документ  ОВД Красносельского района г. Москвы в ЦАО

	код		
11. Откуда прибыл: страна  Российская Федерация

регион  

район  

город  Москва

населенный пункт  

ул.	Вавилова	, дом	5	корп.	2	кв.	10	

Форма № 2
(оборотная сторона)
12. Переехал в том же населенном пункте с:
ул.		, дом		корп.		кв.		
13. Переменил(а) Ф.И.О. и прочие сведения с:
фамилия	

имя	

отчество	

дата рождения “		”				г.	пол муж./жен.	
14. Прочие причины:  

15. Документ составил “	18	”	июля		2011	г. Подпись		

16. Зарегистрировал	“		”				г. Подпись		
Блок машиночитаемых данных
	
Ф.И.О.