Приложение № 6
к Административному регламенту,
утв. приказом ФМС России от 11 сентября 2012 г. № 288

	А	АНКЕТА	форма № 5		
		ООО «Бригантина»			
		наименование гостиницы, санатория, дома отдыха и пр.			
		г. Москва, ул. Павлова, д. 6			
		адрес (регион, район, город, населенный пункт)			
					
		комн.	302		
	1. Фамилия	Костин		
	2. Имя	Игорь		
	3. Отчество (при наличии)	Олегович		
	4. Дата рождения	«	05	»	06		1964	 г.	5. Пол муж./жен.		
	6. Место рождения: страна	СССР		
	регион	Московская область		
	район	Ленинский район		
	город			
	населенный пункт	д. Сосенки		
	7. Гражданство	РФ		
	8. Документ, удост. личность: вид	паспорт		
	серия	4600	номер	111111	выдан «	06	»	07		2000	г.		
	орган, выдавший документ	Ватутинским ГОМ Ленинского района		
	Московской области	код	770-110		
	9. Место жительства: страна	России		
	регион	Тверская область		
	район			
	город	г. Тверь		
	населенный пункт			
	ул.	Весенняя	, дом	1	корп.		кв.	16		
	10. Прибыл	«	6	»	12		2015	 г. Выбыл	«	09	»	12		2015	г.		
	11. Зарегистрировал	«	6	»	12		2015	г. Подпись	подпись		

			
			
	Блок машиночитаемых данных		

			

			

			

	ФИО