Приложение № 6
к Административному регламенту,
утв. приказом ФМС России от 11 сентября 2012 г. № 288

	А	АНКЕТА	форма № 5		
					
		наименование гостиницы, санатория, дома отдыха и пр.			
					
		адрес (регион, район, город, населенный пункт)			
					
		комн.			
	1. Фамилия			
	2. Имя			
	3. Отчество (при наличии)			
	4. Дата рождения	«		»				 г.	5. Пол муж./жен.		
	6. Место рождения: страна			
	регион			
	район			
	город			
	населенный пункт			
	7. Гражданство			
	8. Документ, удост. личность: вид			
	серия		номер		выдан «		»				г.		
	орган, выдавший документ			
		код			
	9. Место жительства: страна			
	регион			
	район			
	город			
	населенный пункт			
	ул.		, дом		корп.		кв.			
	10. Прибыл	«		»				 г. Выбыл	«		»				г.		
	11. Зарегистрировал	«		»				г. Подпись			

			
			
	Блок машиночитаемых данных		

			

			

			

	ФИО